Цитокиновый и метаболический профиль пациентов с разными фенотипами неалкогольной жировой болезни печени

И.А. Булатова¹, И.Л. Гуляева¹, А.А. Юсупова^1,2, Е.С. Трофимова^1,2, В.В. Ванюков<sup>1


1</sup> ФГБОУ В О Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, Пермь

² Клиника «Альтернатива», Пермь

Анализ заболеваемости неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) показал значительный рост этой патологии с 25,5% до 37,8% за 10-летний период. Наиболее часто НАЖБП регистрируется у лиц, имеющих избыточный вес и ожирение [1]. Однако, у части людей, имеющих избыток веса, внутрипеченочное содержание жира сохраняется нормальным, в то время как у другой части при нормальном весе развивается НАЖБП даже при отсутствии метаболических факторов риска. Поэтому в последней терминологии стали выделять особый фенотип НАЖБП у лиц с нормальной массой тела (НМТ), у которых индекс массы тела (ИМТ) составляет менее 25 кг/м²(для азиатов менее 23 кг/м²). Данные о распространенности этого фенотипа в разных странах весьма вариабельны — от 3 до 30%, что может быть связано с различиями в критериях отбора пациентов, с методами диагностического подхода, особенностями питания и образа жизни [2−4]. Например, в одном крупном исследовании было показано, что в азиатской популяции НАЖБП у лиц с НМТ наблюдается у 12.6% [5]. В исследовании, выполненном в США, распространенность НАЖБП у европейцев без ожирения составила 21.2% по сравнению с 34.0% у лиц с избыточным весом и ожирением [6].

Патогенез НАЖБП мультифакторный, включает такие параллельные механизмы, как инсулинорезистентность (ИР), дисфункцию жировой ткани с развитием дисбаланса цитокинов и адипокинов и активацию системного воспаления, клеточную и эндотелиальную дисфункцию, нарушения иммунитета и микробиоты, что реализуется при комплексном воздействии алиментарных, гормональных, генетических и экологических факторов [7−9].

Избыточное потребление углеводов и жиров приводит к нарушение системного энергетического баланса, развитию гипертрофии и дисфункции жировой ткани. К основным источникам свободных жирных кислот (СЖК), поступающих в печень, относят их повышенное высвобождение из адипоцитов (около 60%), конверсию углеводов в печени (липогенез de novo, 26%) и избыточное потребление жиров в пищу (14%) [10,11]. ИР сопровождается усилением глюконеогенеза и снижением гликогенеза с развитием гипергликемии, что оказывают неблагоприятное воздействие на клетки (глюкотоксичность) [12,13]. В гепатоцитах при НАЖБП избыток глюкозы и фруктозы усиливает липогенез de novo [14]. При этом, в отличие от глюкозы, вовлечение фруктозы в этот процесс не регулируется гликолизом [15].

Помимо гипертрофии развивается дисфункция адипоцитов, что приводит к активации липолиза триглицеридов, высвобождения СЖК в кровоток и их попадания в печень [16]. Дисрегуляция жировой ткани соповождается избыточной продукцией провоспалительных цитокинов, что имеет решающее значение в развитии системного воспаления при ожирении, повреждению гепатоцитов и стимуляции фиброгенеза [17, 18]. Помимо системного воспаления при избыточном потоке СЖК в печень купферовские клетки также вырабатывают провоспалительные цитокины ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-12, что приводит к локальному воспалению в печени и прогрессирование стеатоза в стеатогепатит [19, 20]. В реализации воспаления в печени вовлечены также Т-хелперные лимфоциты, продуцирующие ИФН-γ и ФНО-α, что соповождается нарушением функциональных характеристик гепатоцитов, увеличением ИР, воспаления, активации звездчатых клеток печени и запуском процессов фиброгенеза [21, 22].

Все вышесказанные механизмы наиболее изучены при фенотипе НАЖБП у лиц с избыточным весом. Однако данных по особенностях фенотипа НАЖБП у пациентов с НМТ в литературе немного. Некоторые характеристики фенотипов НАЖБП схожи у людей с избыточным и нормальным весом. Пациенты с НАЖБП и НМТ, несмотря на более благоприятный метаболический профиль, не меньше, чем лица с ожирением подвержены риску прогрессирования заболевания. Так, в работе Dela Cruz et al. на основании наблюдения пациентов с НАЖБП в течение 11 лет была установлена более высокая летальность в группе НАЖБП без ожирения (р<0.02) по сравнению с НАЖБП и ожирением [23]. Поэтому определение метаболического и цитокинового статуса важно для оценки прогноза заболевания.

Цель настоящего исследования — оценка метаболического и цитокинового профиля у пациентов с разными фенотипами НАЖБП.

В работе обследовали 104 пациента с разными фенотипами НАЖБП (40 мужчин и 64 женщины), в том числе: 47 больных с НМТ и 57 пациентов с повышенной массой тела (ПМТ). Контрольная группа включала 19 условно здоровых лиц. От всех участников исследования было получено письменное информированное согласие. В таблице 1 представлен средний возраст обследуемых лиц и распределение по полу.

Для забора венозной крови и получения образцов сыворотки и плазмы применяли пробирки Improvacuter. Диагноз НАЖБП верифицировали согласно Клиническим рекомендациям Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации [3, 5]. Критериями скрининга на наличие НАЖБП были: сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия, гипергликемия, дислипидемия. Для подтверждения стеатоза печени и определения его степени использовали инструментальный метод — ультразвуковое исследование (УЗИ) печени. По результатам УЗИ: I степень верифицировалась при незначительном диффузном увеличении эхо-сигналов в паренхиме печени при нормальной визуализации границ диафрагмы и внутрипечёночных сосудов; II степень — уплотнение паренхимы печени с повышением её эхогенности, выраженное обеднение сосудистого рисунка. Визуализация крупных сосудов, границ диафрагмы, эффект дорсального затухания эхосигнала; III степень — структура печени значительно уплотнена. Выраженное обеднение сосудистого рисунка, при котором даже крупные сосуды печени просматриваются очень плохо. Диафрагма не визуализируется. Выраженный эффект дорсального затухания эхосигнала, при котором нижний край печени практически не визуализируется [3, 5, 24]. Пациенты с НАЖБП, у которых ИМТ составлял менее 25 кг/м², включались в группу с фенотипом НАЖБП при НМТ. Лица со стеатозом по УЗИ, имеющие ИМТ более 25 кг/м², включались в группу с фенотипом НАЖБП при ПМТ.

Проводилось измерение антропометрических данных: ОТ, ОБ, отношение ОТ/ОБ, рост и масса тела с дальнейшим расчетом ИМТ, как отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному во вторую степень и измерение АД. На автоматическом биохимическом анализаторе BS-480 (Mindray, Китай) с использованием оригинальных реактивов определяли показатели, отражающие метаболический профиль и функциональное состояние печени: уровень глюкозы, общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), фракции (ХС-)ЛПВП — липопротеины высокой плотности, (ХС-)ЛПНП — липопротеины низкой плотности, (ХС-)ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидаза (ГТП), концентрацию общего билирубина.

Концентрацию инсулина, интерлейкина-6 (Il-6), интерлейкина-8 (Il-8), фактора некроза опухолей-альфа (tumor necrosis factor-α, TNF-α), гамма-интерферона (γ-IFN) и васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) в сыворотке крови обследуемых лиц определяли методом ИФА с соответствующими наборами реагентов АО «Вектор-Бест» на планшетном фотометре Stat Fax 2100 (Awareness Technology Inc, США). Индекс HOMA-IR (Hоmeostasis Model Assesment) рассчитывали по формуле: глюкоза натощак Х инсулин натощак / 22,5. Значения HOMA выше 2,86 свидетельствуют об ИР. Индекс стеатоза HSI (Hepatic steatosis index) рассчитывали по формуле HSI = 8 • (AЛT / AСT) + ИМТ (+2, если женщина; +2, если есть диабет) по ссылке www.mdapp.co/hepatic-steatosis-index-hsi-calculator-357/. Значения его менее 30,0 исключают стеатоз, выше 36,0 — риск стеатоза высокий [25]. Индекс FIB-4 (Fibrosis-4 index) рассчитывали по формуле: FIB-4 = возраст ([годы] x AСT [ед./л]) / ((тромбоциты [10(⁹)/л]) x (AЛT [е/л])(½)) в онлайн калькуляторе https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical- calculators/fib-4. Значения индекса менее 1,3 трактуется как отсутствие значимого фиброза, более 3,25 — высокий риск выраженного фиброза [26].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica version 13.5.0.17 byTIBCO Software Inc. Для описания количественных признаков применяли медиану (Me), а также 25 и 75 квартили с оценкой значимости различий на основании критерия Манна-Уитни (U). Для множественного сравнения (3 выборки и более) использовали критерий Краскела-Уоллиса (H). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

При анализе распределения по степеням стеатоза при фенотипе НАЖБП при НМТ в 89% регистрировалась 1 степень, которая у пациентов с ПМТ встречалась только в 17,5% случаев. При этом стеатоз 2 и 3 степени по данным УЗИ составил при фенотипе НАЖБП с ПМТ 82,5% случаев (табл. 2). Это подтверждает корреляцию ИМТ с выраженностью стеатоза.

Коморбидную патологию (заболевания сердечно-сосудистой системы, СД 2 типа, гипотиреоз, дисфункция яичников) имели 45% пациентов с НМТ и НАЖБП, и 71% больных с классической формой при ПМТ. Ассоциация со стеатозом поджелудочной железы по данным УЗИ наблюдалась у 2 человек с НАЖБП при НМТ и 5 пациентов с ПМТ.

Антропометрические показатели пациентов в группе с НАЖБП и НМТ в целом были сходными с данными группы контроля, за исключением параметра ОТ (р<0,001), что свидетельствует о наличии при этом фенотипе НАЖБП абдоминального ожирения. У лиц с ПМТ все антропометрические показатели были значимо выше в сравнении с контролем и группой с НМТ. Углеводный профиль обследуемых с НМТ практически не отличался от данных условно здоровых лиц, а у пациентов с ПМТ зарегистрировано гипергликемия и признаки ИР (табл. 2).

При обоих фенотипах НАЖБП была выявлена дислипидемия в виде гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и повышения неблагоприятных фракций ХС-ЛПОНП. Однако, у пациентов с ПМТ эти изменения были более значимы, чем у лиц с НМТ и наблюдалось снижение фракции протективных ХС-ЛПВП (р = 0,001), что повышает риск сердечно-сосудистых событий при фенотипе НАЖБП с избытком массы тела и ожирением.

Таким образом, пациенты с фенотипом НАЖБП без ожирения имеют более благоприятный метаболический профиль, чем лица со стеатозом и ПМТ. По данным разных исследований показан ряд метаболических факторов, ассоциированных с НАЖБП без ожирения, а именно возраст, мужской пол, объем талии, толщину кожной складки, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, гипергликемию натощак, диабет, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС-ЛПВП [27, 28]. Эти факторы практически идентичны факторам риска при фенотипе НАЖБП, ассоциированном с ожирением. Наши пациенты с НМТ также имели ряд этих факторов (объем талии, дислипидемия, артериальная гипертензия). В исследовании Kwon et al. Было показано, что пациенты с НАЖБП без ожирения имеют более сильную ассоциацию с компонентами метаболического синдрома и поэтому, несмотря на более благоприятный метаболический профиль, не меньше, чем лица с ожирением подвержены риску прогрессирования заболевания [5].

Функциональные печеночные тесты в обеих группах пациентов с НАЖБП, хоть и имели различия в сравнении с контролем по некоторым показателям, но находились в пределах референсных значений наборов, что свидетельствует об отсутствии признаков стеатогепатита (табл. 4).

Индекс HSI в группе условно здоровых лиц был менее 30, что исключало стеатоз печени, в обеих группах с НАЖБП превышало пороговое значение. В более ранних исследованиях на другой когорте пациентов нами была проведена валидация этого индекса с целью уточнения порогового значения для верификации стеатоза, которое составило 30,5 [29]. Медиана индекса HSI у пациентов с ПМТ в 1,4 раз превышала это значение у лиц с НМТ (р < 0,001), что согласовывалось с данными УЗИ о более выраженной степени стеатоза при этом фенотипе.

Индекс фиброза FIB-4 в обеих группах в целом не имел значимых различий от контроля, но 7 пациентов с НМТ и 10 больных с ПМТ имели значения этого индекса более 1,3, что попадало в «серую» зону и не исключало наличие у них фиброза печени [26].

Анализ цитокинового статуса у пациентов НМТ показал значимые различия от условно здоровых лиц только по уровню IL-6 (р < 0,001). При этом у лиц с ПМТ медиана концентрации цитокинов IL-6, TNF-α и VEGF в сыворотке крови статистически значимо превышала значения аналогичных показателей контроля (табл. 4). Это свидетельствует о развитии у больных НАЖБП вне зависимости от фенотипа воспалительных реакций и нарушений иммунитета, а при фенотипе с ПМТ формирования эндотелиальной дисфункции. В предыдущих исследованиях показано, что общее и абдоминальным ожирение приводит к развитию системного хронического воспаления, которое сопровождается увеличением концентрации IL-6 в сыворотке крови больных при стеатозе и стеатогепатите. [30, 31]. Дисфункция адипоцитов приводит к гиперпродукции VEGF и развитию эндотелиальной дисфункции и стимуляции выработки коллагена звездчатыми клетками печени и активации процессов фиброгенеза [32]. В более ранних исследованиях на другой когорте пациентов с классической НАЖБП при избытке массы тела и ожирении нами также было показано изменение цитокинового статуса [33].

Таким образом, фенотип НАЖБП у лиц с НМТ характеризуется преимущественно начальной степенью стеатоза в 89% по данным УЗИ и индексу HSI, развитием сопутствующей коморбидной патологии у 45% пациентов, абдоминальным ожирением, более благоприятным метаболическим профилем (нет значимых нарушений углеводного обмена при наличии дислипидемии) и повышением сывороточного уровня IL-6.

Классический фенотип НАЖБП у лиц с избытком массы тела и ожирением сопровождается стеатозом 2 и 3 степени в 82,5%, развитием коморбидной патологии более, чем у 70% пациентов, чаще ассоциирован со стеатозом поджелудочной железы, неблагоприятным метаболическим профилем с развитием гиперглигемии, ИР, выраженной дислипилемии со снижением уровня фракции протективных ХС-ЛПВП и сдвигами цитокинового статуса в виде активации IL-6, TNF-α и VEGF с развитием системного воспаления и эндотелиальной дисфункции.

Определение метаболического профиля и цитокинового статуса является перспективным инструментом для оценки происходящих патологических изменений в печени и риска прогрессирования НАЖБП.

1. Estes C., Razavi H., Loomba R., Younossi Z., Sanyal A.J. // Hepatology. 2018. V. 67. N. 1. P. 123−133.

2. Albhaisi S., Chowdhury A., Sanyal A.J. // JHEP Rep. 2019. V. 4. N. 1. P. 329−341.

3. Лазебник Л. Б. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2024. № 10. С. 5−10.

4. Туркина С. В., Тыщенко И. А., Титаренко М. Н. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2024. № 10. С. 36−48.

5. Kwon YM, Oh SW, Hwang SS, et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease with components of metabolic syndrome according to body mass index in Korean adults. Am J Gastroenterol 2012;107:1852−1858.

6. Kim D, Kim W. Non-overweight fatty liver disease (NOFLD): a distinct entity? Hepatology 2012;56:A886-A887.

7. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М., Маевская М. В. и др. // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2025. Т. 35. № 1. С. 94−152.

8. Byrne C.D., Targher G. // J Hepatol. 2015. V. 62. N.1. P. 47−64.

9. Xian Y.X., Weng J.P., Xu F. // Chin Med J (Engl). 2020. V. 134. N.1. P. 8−19.

10. Parthasarathy G., Revelo X., Malhi H. // Hepatol Commun. 2020. V. 4. N. 4. P. 478−492.

11. Haas J.T., Francque S., Staels B. // Annu Rev Physiol. 2016. V. 78. P. 181−205.

12. Jensen T., Abdelmalek M.F., Sullivan S., Nadeau K.J., Green M., Roncal C., et al. // J Hepatol. 2018. V. 68. N.5. P.1063−75.

13. Birkenfeld A.L., Shulman G.I. // Hepatology. 2014. V.59. N.2. P. 713−23.

14. Lambert J.E., Ramos-Roman M.A., Browning J.D., Parks E.J. // Gastroenterology. 2014. V.146. N.3. P. 726−35.

15. Ter Horst K.W., Serlie M.J. // Nutrients. 2017. V. 9. N. 9. P. 981.

16. Ipsen D.H., Lykkesfeldt J., Tveden-Nyborg P. // Cell Mol Life Sci. 2018. V. 75. N.18. P. 3313- 3327.

17. Stojsavljević S., Gomerčić Palčić M., Virović Jukić L., Smirčić Duvnjak L., Duvnjak M. // World J Gastroenterol. 2014; V. 48. N.20. P. 18 070−18 091.

18. Yan F.J., Wang X., Wang S.E., Hong H.T., Lu J., Ye Q., et al. // Biochem J. 2020. V. 477. N.3. P. 691−708.

19. Fang Y.L., Chen H., Wang C.L., Liang L. // World J Gastroenterol. 2018. V. 24. N.27. P. 2974−2983.

20. Tomita K., Tamiya G., Ando S., Ohsumi K., Chiyo T., Mizutani A., et al. // Gut. 2006. V. 55. N.3. P. 415−24.

21. Ghazarian M., Revelo X.S., Nøhr M.K., Luck H., Zeng K., Lei H., et al. // Sci Immunol. 2017. V. 10. N. 2. P.7616.

22. Wang M., Li L., Xu Y., Du J., Ling C. // Front Pharmacol. 2022. V.13. P. 958 428.

23. Dela Cruz A, Bugianesi E, George J, et al. // Gastroenterology 2014. V.146. P. 909.

24. Пивсаева В. М., Щикунова Н. А., Пивсаев А. В. // Визуализация в медицине. 2022. Т. 4. № 3. С.13−33.

25. Lee, J. H., Kim D., Kim H. J. et al. // Digestive and Liver Disease. 2010. V. 42. Р. 503−508.

26. Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, et. al. // Hepatology. 2006. V.43. P.1317−1325.

27. Kim D, Kim WR. // Clin Gastroenterol Hepatol. 2017. V.15. N4. P. 474−485.

28. Wei JL, Leung JC, Loong TC, et al. // Am J Gastroenterol 2015. V.110. P.1306−1314.

29. Булатова И. А., Соболь А. А. // Информационный бюллетень "Новости "Вектор-Бест"". 2024. Т. 114. № 4. С. 12−15.

30. Лазебник Л. Б., Радченко В. Г., Джадхав С. Н. и др. // Экспериментальная и клиниче-ская гастроэнтерология. 2019. № 5. С. 29−41.

31. Coulon S., Francque S., Colle I. et al. // Cytokine. 2012. V. 59. N. 2. P. 442−449.

32. Mestres-Arenas A., Villarroya J., Giralt M. et al. // Front. Physiol. 2021. V. 12: 714 530. doi: 10.3389/fphys.2021.714 530.

33. Булатова И. А., Шевлюкова Т. П., Соболь А. А., Гуляева И. Л. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023. Т.214. № 6. С. 53−60

Булатова Ирина Анатольевна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой нормальной физиологии, профессор кафедры факультетской терапии № 1 Пермского государственного медицинского университета им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, Пермь. Контактная информация: bula.1977@mail.ru

Гуляева Инна Леонидовна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой патологической физиологии, профессор кафедры факультетской терапии № 1 Пермского государственного медицинского университета им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, Пермь.

Юсупова Алена Анатольевна — лаборант кафедры факультетской терапии № 1 Пермского государственного медицинского университета им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, врач-терапевт Клиника «Альтернатива», Пермь

Трофимова Екатерина Сергеевна — лаборант кафедры патологической физиологии Пермского государственного медицинского университета им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, врач-рефлексотерапевт Клиника «Альтернатива», Пермь

Ванюков Владислав Витальевич — студент 6 курса лечебного факультета Пермского государственного медицинского университета им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, Пермь.